Inschrijfformulier

Wij heten U van harte welkom bij Medisch centrum De Koepel.

Graag verzoeken wij u onderstaande tekst goed te lezen en het formulier volledig in te vullen. Vervolgens dient u bij ons een afspraak te maken, na een kennismakingsgesprek zullen wij uw inschrijving bevestigen.

Het is van groot belang dat iedere Nederlander staat ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Bij het wisselen van praktijk hoort een juiste inschrijving. Ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts hoort goed geregeld te worden. Dit is met name belangrijk omdat zorgverzekeraars namens u betalingen verrichten aan huisartsen. Het moet voor alle partijen duidelijk zijn waar iemand staat ingeschreven.

Wij verzoeken u daarom het inschrijfformulier volledig in te vullen. Wij zullen dit formulier versturen naar uw vorige huisarts met het verzoek tot uitschrijving. Ook zullen wij verzoeken om uw dossier naar ons te sturen.

Persoonlijke gegevens

manvrouw

Gegevens Verzekering

Gegevens vorige huisarts

Wilt u verder nog iets mededelen?